che cosa è
La defecografia è attualmente l’esame strumentale in grado di meglio simulare ciò che avviene durante la defecazione permettendo di evidenziare sia alterazioni funzionali della dinamica muscolare pelvica sia alterazioni anatomiche del canale ano-rettale.
come fa
Circa tre ore prima dell’esame al paziente viene somministrato un mezzo di contrasto per os in grado di opacizzare le anse del piccolo intestino. L’esame inizia con l’introduzione, attraverso il canale anale, di mezzo di contrasto baritato nel retto e successivamente nella vagina. Il paziente viene quindi invitato ad accomodarsi su di un water radiotrasparente.
aspetti di tecnica ed interpretazione dei risultati
La dinamica muscolare pelvica viene valutata paragonando tra loro tre radiogrammi acquisiti a riposo, in contrazione ed in ponzamento.
Sul primo radiogramma, acquisito a riposo, vengono evidenziati il pube ed il coccige e si traccia la linea pubo-coccigea. Si traccia, quindi, una linea lungo il decorso del muscolo pubo-rettale che, come noto, descrive una fionda che parte e ritorna al pube dopo avere abbracciato il retto, e se ne misura la lunghezza. Viene considerata come discesa perineale, la distanza tra il punto in cui il muscolo pubo-rettale gira attorno al retto e la linea pubo-coccigea. Si calcola, infine, l’angolo ano-rettale tra l’asse del canale anale e l’asse del retto (Foto 1).
Sul secondo radiogramma, in contrazione, ottenuto invitando il paziente a contrarre i muscoli pelvici come per trattenere le feci, si apprezza, nel soggetto normale, una contrazione del muscolo pubo-rettale con consensuale riduzione della discesa perineale e riduzione dell’angolo ano-rettale (Foto 2).
La situazione opposta si osserva, nel soggetto normale, in ponzamento, quando al rilasciamento del muscolo pubo-rettale seguirà un aumento della discesa perineale e l’apertura dell’angolo ano-rettale favorendo la defecazione (Foto 3).
Un mancato rilasciamento o addirittura una contrazione paradossa del muscolo pubo-rettale sono cause funzionali di ostruita defecazione. Le alterazione anatomiche del canale ano-rettale, quando presenti, si apprezzano agevolmente analizzando l’ultimo radiogramma che viene acquisito invitando il paziente ad esercitare un massimo ponzamento. Il rettocele è una reperto defecografico molto frequente nelle donne affette da stipsi da ostruita defecazione. Consiste nella formazione, durante il ponzamento, di una tasca patologica a carico delle pareti antero-laterali del retto che causa il sequestro di materiale fecale. E’ possibile osservare un rettocele superiore (Foto 4), un rettocele medio (Foto 5) ed un rettocele inferiore (Foto 6).
E’ questo ultimo tipo di rettocele, il cui fondo poggia sul piano perineale, che più frequentemente obbliga i pazienti a digitazioni perineo-vaginali finalizzate alla riduzione del rettocele stesso, rendendo così più agevole una defecazione altrimenti impossibile. A generare una sintomatologia da ostruita defecazione, in associazione o meno al rettocele, concorrono, in grado diverso, il prolasso mucoso del retto (Foto 7), l’intussuscezione retto-rettale (Foto 8) e l’intussuscezione retto-anale (Foto 9).
In questi casi la fisiopatologia dell’ostruita defecazione è legata non già al sequestro di materiale fecale come nel caso del rettocele, bensì alla progressiva riduzione, durante il ponzamento, del lume rettale per l’introflessione del viscere dentro se stesso che ostacola la discesa delle feci.
Il sigmoidocele, ovvero una patologica discesa del sigma nella pelvi, è un reperto frequente in corso di defecografia.
Nel sigmoidocele di primo grado, il viscere si proietta sotto una linea tracciata tra il pube ed il promontorio sacrale (Foto 10).
Nel sigmoidocele di secondo grado, invece, il sigma viene a trovarsi sotto una linea tra il pube ed il coccige (Foto 11).
Nel caso di un sigmoidocele di III grado, il viscere si spinge in profondità nella pelvi sotto una linea tracciata tra la tuberosità ischiatica ed il coccige. Il sigmoidecele di terzo grado è l’unico che può rappresentare un ostacolo alla defecazione mediante una compressione, dall’esterno, sul retto (Foto 12).
L’enterocele, definito come l’interposizione di una o più anse ileali tra la parete vaginale posteriore ed il retto, sebbene solo per casi particolari è ipotizzabile una compressione sul retto tale da compromettere la defecazione, è una condizione anatomica da ricercare ed evidenziare sempre, soprattutto nei pazienti di interesse chirurgico (Foto 13).
