Ecografia Ano Rettale: un pò di storia
L’ecografia ano rettale, introdotta da Wild e Reid nel 1952 ha trovato nella stadiazione del cancro del retto medio-basso il primo campo di applicazione, permettendo di evidenziare i vari strati della parete del viscere descritti da Bartram oltre che i linfonodi contenuti nel tessuto adiposo perirettale. Solo successivamente questa metodica ha trovato applicazione nella valutazione dell’anatomia delle strutture del pavimento pelvico e delle sue alterazioni e dei processi suppurativi anali e perianali. La combinazione dell’ultrasonografia con una diagnostica endoluminale che consente il contatto del trasduttore stesso con la parete del viscere da studiare (a differenza dell’ecografia perineale in cui il trasduttore è appoggiato esternamente sulla cute del perineo) ha rivoluzionato lo studio morfologico delle strutture del pavimento pelvico, prime tra tutte la valutazione degli sfinteri e della parete rettale, aprendo nuove prospettive e ulteriori potenzialità di inquadramento fisiopatologico (ad es. nell’incontinenza anale) oltre che di diagnostica scarsamente invasiva, con elevata sensibilità e specificità.
Ecografia Ano Rettale: strumentario, tecniche e finalità diagnostiche
La metodica si avvale di sonde rotanti a 360° di 5, 7 e 10 MHz (bidimensionali e tridimensionali) in rapporto alla necessità di studiare i diversi tessuti e le strutture che costituiscono il pavimento pelvico, in particolare il complesso sfinteriale e trova le sue indicazioni principali nella stadiazione delle neoplasie del retto basso e del canale anale e nella loro ristadiazione dopo chemio-radioterapia preoperatorie (per documentare il downstaging dopo trattamento neoadiuvante), inserendosi come indagini cardine nel follow up di questi pazienti. Nella dimostrazione dei processi suppurativi quali ascessi o fistole, sia anali che perianali; in questo ambito le ultime sonde ad alta frequenza hanno in molti casi permesso di soprassedere, sostituendosi alla fistolografia, un tempo considerato il gold standard nella ricerca dei tramiti fistolosi.
Ecografia Ano Rettale: incontinenza anale
La valutazione dell’apparato sfinteriale nell’ incontinenza anale idiopatica e traumatica, nella valutazione pre operatorie dell’integrità sfinterica nei pazienti che si avviano a interventi di chirurgia proctologica o del pavimento pelvico oltre i casi di altre patologie funzionali come la valutazione dei pazienti con defecazione ostruita rappresentano le principali alterazioni funzionali di studio dell’ecografia transanale.
Ecograficamente si osserva un’alternanza di strati iper e ipoecogeni.
Partendo dall’interfaccia con la sonda si riconosce un primo strato iperecogeno cui seguono un successivo strato ipoecogeno (mucosa), uno strato moderatamente iperecogeno nel cui contesto si possono apprezzare formazioni tondeggianti o longitudinali ipo-anecogene (sottomucosa con i vasi venosi ed arteriosi) ed un terzo strato ipoecogeno circolare e di spessore variabile che costituisce lo sfintere interno. Esternamente ad esso è presente un ulteriore strato iperecogeno, spesso mal valutabile per l’esiguità dello spessore che rappresenta la muscolatura longitudinale. C’è infine uno strato misto con prevalente tendenza all’iperecogenicità che rappresenta il muscolo puborettale nei piani più profondi e prossimali fino a sfumare nello sfintere esterno, distinto nella sua porzione profonda, superficiale e sottocutanea, a mano a mano che si scende nei piani più superficiali.
In questa suddivisione in tre piani il piano profondo si contraddistingue per la presenza del muscolo pubo-rettale che identifica il piano dei muscoli elevatori. Ecograficamente appare con la classica morfologia di una fionda iperecogena che si divarica anteriormente verso il pube con angolo di inserzione variabile, solitamente intorno ai 110°-125°. Nel piano intermedio lo sfintere interno e in parte la porzione più profonda dello sfintere esterno appaiono ben rappresentati come due anelli concentrici, nettamente ipoecogeno il primo contornato dal secondo che appare iperecogeno. Scendendo verso il piano superficiale e sottocutaneo si apprezza lo sfintere esterno in tutta la sua estensione.
Ecografia Ano Rettale: utilità nel cancro del retto
In quest’ambito assume particolare importanza la valutazione ecografica dei pazienti con neoplasie del retto diagnosticate come uT1 e uT2, cioè pazienti con neoplasie in primo stadio che possono pertanto giovarsi di escissione locale per via transanale, riservando l’accesso addominale per gli stadi successivi. È inoltre recente la proposta di suddividere quest’ultimo stadio in uT2a e uT2b, identificati rispettivamente un coinvolgimento focale o massivo della muscolare propria. La validità e utilità di tale metodica di studio è confermata anche da studi di moti autori che hanno dimostrato come la valutazione ultrasonografica nelle neoplasie del retto permetta non solo di valutare la lesione della parete rettale ma, con le opportune frequenze (7 MHz), di poter definire la presenza di linfonodi con caratteristiche metastatiche nel tessuto perirettale e nel mesoretto, con accuratezza che varia da 82 a 88% circa a seconda degli studi presi in esame.
Ecografia Ano Rettale: utilità nel cancro dell’ano
Nelle neoplasie del canale anale l’ecografia riveste un ruolo nella diagnosi e stadiazione delle lesioni, nella sorveglianza dei pazienti che sono stati trattati conservativamente (radio-chemioterapia), serve a porre le indicazioni per il trattamento chirurgico più opportuno. Nella stadiazione del cancro dell’ano si definisce uT1 la lesione confinata alla sottomucosa, uT2a quella che invade lo sfintere interno, uT2b nel caso di lesioni che coinvolgono lo sfintere esterno, uT3 le lesioni che sconfinano nei tessuti perianale e uT4 nel caso di coinvolgimento di altre strutture o organi circostanti.
Un particolare ruolo dell’ecografia è quello riservato alla documentazione dei pazienti che sviluppano recidive locali (sia da neoplasie del retto che dell’ano) dopo chirurgia radicale. Pur essendo un indagine di indubbia utilità anche in questo particolare caso, molta attenzione va posta nell’interpretazione dei risultati dato che nei pazienti già sottoposti a chirurgia l’anatomia risulta in larga parte sovvertita, rendendo non agevole il riconoscimento dei normali riferimenti ecografici.
Ecografia Ano Rettale: utilità nelle fistole perinatali
Nella diagnostica delle fistole l’ecografia ha dimostrato di essere, in mani di operatori dedicati a tale metodica e con discreta esperienza, altamente affidabile, soprattutto se associata all’uso del contrasto mediante iniezione con H2O2 che consente una precisa visualizzazione dei tragitti fistolosi, anche nel caso di co-presenza di tramiti secondari. In questo caso l’ecografia transanale permette non solo di individuare il decorso del tramite ed il suo rapporto con gli sfinteri, di vitale importanza per la decisione del programma chirurgico ma consente altresì di individuare in una percentuale elevata di casi la comunicazione col canale anale differenziando così le fistole anali (in cui il contrasto iperecogeno giunge a contatto con la sonda) da quelle perianali dove il rinforzo dato dall’iniezione di perossido di idrogeno si mantiene separata dalla sonda per interposizione di tessuto ecograficamente integro. In particolare il contributo dato dalla possibilità di ottenere immagini tridimensionali lungo tutti i piani spaziali oltre alla così detta elaborazione del “vector-volume” consente una completa esplorazione del tragitto fistoloso e conseguentemente suggerisce al chirurgo colorettale le indicazioni per il trattamento più indicato.
Nella valutazione dei difetti sfinterici è possibile apprezzare lesioni, disomogeneità, alterazioni strutturali o anche franche interruzioni. Con particolare riferimento all’incontinenza anale, l’analisi ecografica riesce localizzare la presenza di lesioni isolate a carico dello sfintere anale esterno e/o interno, permettendo di misurarne l’estensione in gradi e di differenziarle da immagini di disomogeneità.
Nelle lesioni da parto l’entità del trauma è tale da determinare un’interruzione di ambedue gli sfinteri. Tale rilievo appare particolarmente importante nella programmazione chirurgica non solo coloproctologica ma anche ginecologica, in particolare nel caso di interventi per via vaginale.
Nelle forme di incontinenza iatrogena dopo chirurgia proctologica è più frequente riscontrare una lesione isolata di un solo sfintere.
La possibilità di avere immagini facilmente disponibili potendo realizzare una diagnostica “real time” perioperatoria (come nel caso del drenaggio di ascessi o fistole), il costo relativamente basso di quest’applicazione, la mancanza di utilizzo di radiazioni ionizzanti, fanno dell’ecografia transanale e transrettale uno strumento imprescindibile nella diagnostica coloproctologica e nelle patologie del pavimento pelvico.
Ecografia Ano Rettale: conclusioni
In conclusione l’ecografia transrettale, esame di costo medio-elevato, ha ormai sostanzialmente sostituito l’EMG anale per lo studio dei pazienti affetti da incontinenza permettendo di “mappare” in maniera precisa eventuali interruzioni sfinteriali e di valutarne l’entità. È inoltre uno strumento conoscitivo indispensabile nella diagnostica delle suppurazioni dei tramiti fistolosi, soprattutto se associata a iniezione di contrasto, potendo raggiungere una sensibilità e specificità che si attestano attorno al 90%. Ha assunto un ruolo di sempre maggiore rilievo nella diagnosi, stadiazione e ristadiazione dopo trattamenti neoadiuvanti delle neoplasie del canale anale e del retto distale.